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湖南长沙专项整治医保骗保行为
时间:2019-12-11 9:16:08  来源:本站原创  点击:1335

  参保患者看病费用中由医保支付的部分都将从医保基金中支出,医保基金往往被称为老百姓的“救命钱”,一些不法分子却打起了套取“救命钱”的歪主意。在“不忘初心、牢记使命”主题教育期间,长沙市医保局开展了一系列动真碰硬的专项行动,集中打击一批医保骗保行为,筑牢医保基金“安全网”,守护人民群众“救命钱”。

  套取医保基金难逃“法眼”

  “这个病人多记一点药品费,另外一个就多加一点耗材费,想着可以不知不觉给自己增加一点收入。”在长沙某医院负责耗材药品数据登记工作的唐某,发现医院管理上存在的一个小漏洞时,没有选择上报,而是主动加班,今天一笔、明天一单,如蚂蚁搬家一样套取医保基金。

  然而,她没有想到,她利用所谓漏洞为自己谋取利益的行为,很快就被长沙市医保局的“大数据系统”识破了。

  “智能审核系统发现了该医院药品和耗材报销手续异常,我们马上组织人员对该院数据进行分析。”长沙市医保局副局长谭志国介绍,通过前期掌握的线索,该局兵分两路,分别对该医院的药品经销层、耗材的经销层,以及该医院的医疗行为、收费行为和病人住院情况进行核对。

  最终核查发现,该医院存在虚报多报和重复报销等行为,即确实存在骗取医保基金的行为。按照相关协议,该医院将面临5倍拒付和停止医保协议的处理。

  “功不可没”的大数据系统,是长沙市医保局在医保基金智能审核平台的基础上开展的医保基金智能监管系统建设。通过规范医药机构上传数据,对实时数据进行分析处理建立起终端预警系统,对医疗行为事前提醒、医疗过程事中监控、结算数据事后监管。

  没乱收一分钱,家属很放心

  “对违反行政法规的,移交相应行政部门;涉嫌欺诈骗保等违法犯罪的,移交司法机关;公立医药机构涉嫌违规违法的,其负责人和责任人移交纪检监察部门。”长沙市医保局机关纪委副书记吴克纯介绍,完善的监督机制背后是一套完整的处理机制。

  据了解,市医保局还对违法违规的定点医药机构、法人和直接责任人以及参保人员建立医保“黑名单”制度,积极和相关职能部门合作,将医保“黑名单”纳入长沙市社会信用体系,形成失信联合惩戒机制,提高违法违规成本。

  “医院每个责任科室主任都签订了责任状,按照四个合理的原则,使患者在合理的情况下得到更多的报销便利。”南华大学附属长沙中心医院院长冯永介绍。

  重点检查挂床住院、虚假住院、诱导住院、过度医疗、虚传药品与耗材等行为,保障了医保基金安全,最终受益的是医保患者。“经常性的检查才能让医院更规范,爷爷住院期间所有检查和治疗费用都是按照规章制度标准来的,没乱收一分钱,我们家属也很放心。”病患家属徐斌说。

  在专项行动中,长沙市一共查处定点医药机构329家,中止医药机构医保服务协议42家,解除协议86家,移送公安机关6家,公安刑拘27人,境外引渡回国1人,挽回医保基金损失6264.68万元。在打击欺诈骗保的重拳和硬招下,长沙医保基金安全“生态圈”已基本形成。

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